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当院のカウンセリングは無料です。ドクター、カウンセラーがあなたの悩みを直接うかがい、より良い方法をご提案致します。
※予約後2日間当院より返信メールが無い場合は、お電話にてご連絡いただけましたら幸いです。
TEL:0120-301-636
未成年同意書
※未成年（20歳未満の方）の方は、保護者のご承諾が必要となります。
できる限り保護者のご同伴をお願いいたしておりますが、ご無理な場合は同意書が必要となります。
本同意書を印刷して必要事項を保護者にご記入頂き、ご来院時にお持ち下さい。
注意事項
- 未成年の方は来院時にこの同意書が必要です。
- 同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)をお受けいただけません。
- 法定代理人記入欄は必ず法定代理人本人が記入して下さい。
- 法定代理人は親権者もしくは未成年後見人の方でお願いします。
- 法定代理人の方へ確認のご連絡をさせて頂く場合がありますので、「連絡先」欄には連絡可能な電話番号をご記入下さい。
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